bkcsvmp1@mail.ru

Горячая линия Минздрава

8-800-200-26-03

Горячая линия ТФОМС СК

8(8652)94-11-35

Приемная главного врача

8(86559) 2-24-04

 

 

                                                         

 ПОЛОЖЕНИЕ

       о системе управления качеством и безопасностью медицинской помощи

                 в ГБУЗ СК «Краевой центр СВМП №1»

 

                                             1. Общие положения.

       1.1. В соответствии с  Законом Российской Федерации  от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» медицинские организации несут ответственность за обеспечение доступности населению гарантированного объёма помощи и осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи.

       1.2. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль) осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансерного наблюдения, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

       1.3. Качество медицинской помощи (КМП) – это характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов  и клинических рекомендаций при данной патологии с учётом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения.

       1.4. Система контроля качества медицинской помощи подразумевает объективную оценку качества и повышение эффективности медицинской помощи населению. Это совокупность мероприятий, обеспечивающих планомерную деятельность по сбору и анализу данных о состоянии КМП, разработке и реализации управленческих решений по улучшению КМП в целях обеспечения законных интересов граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества.

      1.5. Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного и медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий, снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи, оптимизацию расходования ресурсов поликлиники.

      1.6. Система управления КМП включает:

       - осуществление контрольной оценки качества проведения лечебно- диагностического процесса и его результатов;

       - осуществление экспертной оценки качества оказания медицинской помощи;

       - планирование конечных результатов;

       - статистическую обработку и анализ полученной информации;

       - выявление дефектов технологии лечебно-диагностического процесса и их

предупреждение;

       - подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи для  

 органов здравоохранения.

 

                    2.  Задачи управления качеством медицинской помощи.

     2.1. Обеспечение гарантированного объёма медицинской помощи при надлежащем качестве и безопасности для пациента путём:

  - внедрения медико-экономических стандартов качества медицинской помощи;

  - введения системы гарантий по объёму, качеству и безопасности медицинской помощи;

  - разработки и освоения методов, методик, технических и программных средств проведения экспертизы качества и безопасности медицинских услуг, обеспечивающих объективную и оперативную экспертизу качества медицинской помощи;

  - стимулирования внедрения новых медицинских и информационных технологий, высокоэффективного оборудования, медицинской техники, инструментов, материалов, лекарственных средств, биопрепаратов, улучшающих качество и безопасность медицинской помощи;

  - контроля соблюдением требований стандартов.

     2.2. Обеспечение доступности медицинской помощи возможно при:

  - предоставлении гарантированного объёма медицинской помощи населению;

  - реальной возможности выбора пациентом лечащего врача;

  - предоставлении необходимой и достоверной информации о медицинских и страховых услугах; о качестве и безопасности услуг с указанием сведений о сертификации исполнителей услуг, о правах и обязанностях пациентов.

     2.3. Правовая и социальная защищённость пациентов вследствие разработки и введения системы информационной безопасности населения. 

 

           3.  Организация системы управления качеством медицинской помощи.

     3.1. Контроль качества медицинской помощи является неотъемлемой его частью и осуществляется путём оценки качества (анализа) технологии проведения лечебно-диагностического процесса непосредственно при оказании медицинской помощи всеми участниками системы – лечащий врач, заведующий отделением и т. д. Основными задачами контроля являются выявление дефектов и ошибок и устранение их в процессе оказания медицинской помощи.

     3.2. Экспертиза качества медицинской помощи – исследование законченного случая оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, на основе анализа отклонения от установленной нормы (стандартов). В задачи эксперта входит выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, с выявлением причин их возникновения, составлением мотивированного заключения о качестве оказания медицинской помощи.

            Экспертиза КМП проводится в случае:

        - претензии пациента (или его родственников), группы пациентов, общественных организаций в защиту прав пациентов;

        - претензии страховых медицинских организаций;

        - особый исход медицинской помощи (осложнённое течение заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация, летальный исход);

        - инициатива ЛПУ, управления здравоохранением;

        - инициатива фонда обязательного медицинского страхования.

     3.3. Предметом контроля качества:

        - лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае;

        - действия врача (группы врачей) в некоторой совокупности клинических  

случаев;

        - действие лекарственного средства, биопрепаратов в конкретных

клинических случаях;

        - уровень качества и безопасности медицинской помощи за определённый  

период;

        - уровень квалификации медицинского персонала;

        - уровень здоровья населения или изменения этого уровня в результате

выполнения социальной  или целевой медицинской программы.

     3.4. Целями контроля и экспертизы качества являются:

        - оценка правильности действия или решения врача в конкретном случае;

        - оценка профессионального уровня медицинского работника или группы

медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определённого вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев;

        - оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:

       -- при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологий;

       -- при выполнении диагностических и лечебных процедур с отклонением от технологий;

       -- при нарушении правил поведения и предписания врача со стороны пациента;

        - соблюдение стандартов при оказании медицинской помощи;

        - оценка выполнения требований других нормативных документов.

 

                  4. Организация деятельности по контролю качества

                                        и экспертизе  медицинской помощи

             Контроль КМП и экспертиза конкретного клинического случая проводится на следующих уровнях:

     уровень 1 – заведующим отделением;

     уровень 2 –заместителем главного по медицинской части;

     уровень 3 – врачебной комиссией Центра.

            Нужный  результат может быть получен за счёт самоконтроля качества медицинской помощи врачом.

            Контроль качества и экспертиза качества медицинской помощи осуществляется:

        - лечащим врачом (самоконтроль), при анализе амбулаторной карты, медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и личного осмотра лечащий врач исключает дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинской помощи.

            При оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое соблюдение требований действующего законодательства, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) с учётом критериев, утверждённых приказами Министерства здравоохранения.

        - на 1 уровне – заведующим отделением. Заведующий отделением определяет уровень качества лечения и процесса наблюдения за пациентом, диспансеризации по показаниям; оценивает состояние здоровья прикреплённого населения в зависимости от результатов экспертной оценки КМП.

            Заведующий отделением может использовать любые формы контроля:

      - личный осмотр пациента;

      -  изучение медицинской карты амбулаторного больного;

      -  контрольные или одномоментные врачебные комиссии;

      -  проверкой выполнения больным назначенного режима и т. д.

 Объём контрольной оценки деятельности врачей на уровне заведующего отделением составляет 100 процентов всех законченных случаев оказания помощи:

- все случаи оказания медицинской помощи по экстренным показаниям;

- законченные случаи лечения, травм, новообразований;

- все случаи, повлёкшие осложнения заболевания с необходимостью 

  госпитализации пациента;

          - все случаи временной утраты трудоспособности.      

           Оценка качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту фиксируется в Журнале учёта объёмов и результатов контроля КМП и форме Сводной информации об объёмах и результатах контроля КМП.

            Результаты экспертизы КМП по законченному случаю регистрируются в карте экспертной оценки стоматологической помощи, содержащей формализованное описание дефектов и ошибок, их возможных последствий и имеют оценку качества лечения  в цифровом выражении.

       - на 2 уровне – заместителем главного врача по медицинской части

       контроль КМП на втором уровне осуществляется  заместителем главного врача по медицинской части на основе:

       - анализа первичной медицинской документации;

       - личного осмотра пациентов;

       - при обходах подразделений Центра;

       - на заседаниях Врачебной комиссии.

       Объём контрольной оценки деятельности подразделений составляет не менее 30 % от  объёмов 1 уровня для  своевременной коррекции мероприятий по улучшению качества медицинской помощи и принятия административных решений. Учёт контроля качества 2 уровня ведётся в Журнале учёта объёмов и результатов контроля КМП и форме Сводной информации об объёмах и результатах контроля КМП.

        Целевая экспертиза КМП индивидуальных случаев оказания медицинской помощи проводится при:

       - поступлении письменных жалоб пациента, его законного представителя или страхователя на КМП  в медицинской организации;

       - поступлении запросов правоохранительных органов;

       - случаев внутрибольничного инфицирования и осложнений;

       - случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

         Заместителем главного врача, ответственного за КЭР, ежемесячно осуществляется анализ сведений об объёмах и результатах контроля качества и экспертиз качества медицинской помощи, представленной заведующими отделениями.

         По результатам анализа ежемесячной информации, представленной заведующими отделениями, а также на основании личной контрольной и экспертной оценки КМП, осуществляется подготовка аналитических отчётов (квартального, полугодового, годового), а также рекомендаций, управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.          

        - на 3 уровне – врачебная комиссия (ВК).

        В соответствии с порядком организации деятельности, одной из функций ВК является контроль качества оказания медицинской помощи. Работа ВК осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" в фиксированные часы согласно внутреннему распорядку  Центра и утверждённому главным врачом планом-графиком заседаний.

        Результаты оценки и контроля качества медицинской помощи фиксируются в журнале клинико-экспертной работы, форма которого утверждена приказом МЗ РФ от 21.05.2002 года  № 154 «О введении формы учёта клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении».

        На основании информации журнала формы № 035/у-02 председателем ВК проводится анализ данных и составляется ежемесячно, ежеквартально, полугодовая и годовая сводки об объёмах и результатах качества медицинской помощи.      

          - на  4 уровне – территориальные органы управления здравоохранения.          В системе управления КМП важным звеном является Совет управления здравоохранения.

Экспертный Совет является консультативно-совещательным органом, который создаётся для коллегиального решения вопросов планирования, координации, оценки эффективности работы по управлению КМП.

         Деятельность и состав Совета утверждается руководителем.

         Источником информации для 4 уровня контроля - Совета - являются результаты аналитической оценки качества оказания медицинской помощи и экспертной оценки 3-х предыдущих уровней контроля.

         Основными задачами деятельности Совета являются:

      - анализ деятельности Центра;

      - совершенствование и внедрение медицинских технологий;

      - выявление нарушений и дефектов медицинских технологий;

      - оценка деятельности Центра;

      - принятие административных  решений.

         Результаты 4 уровня контроля фиксируются в протоколах заседаний Советов. По результатам заседаний Советов выносятся управленческие решения по улучшению КМП и применению индивидуальных санкций.

        - на 5 уровне – министерство здравоохранения Ставропольского края.

         Источником информации являются материалы предыдущих уровней контроля, результаты инспекционных проверок качества в Центре, данные социологических исследований, заявления и жалобы граждан.

         Результаты контроля КМП оформляются в виде справок по проверкам, результаты экспертных оценок - актом (протоколом).

         Показатели КМП используются при аттестации и оплате труда медицинских работников.