СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (законного представителя*))
регистрация по месту жительства по адресу: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
регистрация по месту пребывания по адресу (при наличии): _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование документа, серия, номер,
__________________________________________________________________
дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
__________________________________________________________________
даю свое согласие __________________________________________________
(наименование медицинской организации государственной
__________________________________________________________________,
системы здравоохранения Ставропольского края)
расположенной по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________,
__________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность по
__________________________________________________________________,
образовательным программам высшего образования)
расположенной по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________,
на обработку моих персональных данных _______________________________
(полностью фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
(при наличии) гражданина или законного представителя*)
персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка* ______________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер телефона, адрес места жительства, место регистрации, паспортные данные, место учебы) в автоматизированных системах и без использования средств автоматизации, в целях заключения, исполнения, изменения и расторжения договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования.
Предоставляю_________________________________________________
(наименование медицинской организации государственной системы
__________________________________________________________________
здравоохранения Ставропольского края и организации, осуществляющей образовательную
__________________________________________________________________
деятельность по образовательным программам высшего образования)
право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка*), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
__________________________________________________________________
(наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения
__________________________________________________________________
Ставропольского края и организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным __________________________________________________________________
программам высшего образования)
вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка*) посредством внесения их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными правовыми актами, регламентирующими передачу данных, использовать мои персональные данные (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка) в информационной системе; передавать в Министерство здравоохранения Российской Федерации, министерство здравоохранения Ставропольского края.
Настоящее согласие действует со дня его подписания бессрочно до его отзыва.
____________________ _______________________________ ______________
(подпись гражданина) (фамилия, инициалы) (дата)
Законный представитель*:
___________________ _______________________________ ______________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
___________________
* Заполняется в случае недостижения гражданином совершеннолетия, за исключением случаев, когда гражданин приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации.