bkcsvmp1@mail.ru

Горячая линия Минздрава

8-800-200-26-03

Горячая линия ТФОМС СК

8(8652)94-11-35

Приемная главного врача

8(86559) 2-24-04

СОГЛАСИЕ

 

на обработку персональных данных

 

Я, ________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (законного представителя*))

регистрация по месту жительства по адресу: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

регистрация по месту пребывания по адресу (при наличии): _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                                                                                        (наименование документа, серия, номер,

__________________________________________________________________

дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)

__________________________________________________________________

 

даю свое согласие __________________________________________________

                                           (наименование медицинской организации государственной

__________________________________________________________________,

системы здравоохранения Ставропольского края)

расположенной по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность по

__________________________________________________________________,

образовательным программам высшего образования)

расположенной по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________________________,

на обработку моих персональных данных _______________________________

                                                                                                                 (полностью фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

(при наличии) гражданина или законного представителя*)

персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка* ______________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер телефона, адрес места жительства, место регистрации, паспортные данные, место учебы) в автоматизированных системах и без использования средств автоматизации, в целях заключения, исполнения, изменения и расторжения договора о целевом обучении по образовательным программам высшего образования.

Предоставляю_________________________________________________

                                                (наименование медицинской организации государственной системы

__________________________________________________________________

здравоохранения Ставропольского края и организации, осуществляющей образовательную

__________________________________________________________________

деятельность по образовательным программам высшего образования)

право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (персональными данными моего несовершеннолетнего ребенка*), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

__________________________________________________________________

(наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения

__________________________________________________________________

Ставропольского края и организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным __________________________________________________________________

программам высшего образования)

вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  (персональные данные моего несовершеннолетнего ребенка*) посредством внесения их в электронную базу данных,   включая   списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные нормативными   правовыми   актами,   регламентирующими   передачу   данных, использовать   мои   персональные   данные   (персональные   данные   моего несовершеннолетнего   ребенка)   в  информационной  системе;  передавать в Министерство здравоохранения Российской Федерации, министерство здравоохранения Ставропольского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания бессрочно до его отзыва.

 

____________________  _______________________________  ______________

         (подпись гражданина)                                     (фамилия, инициалы)                                          (дата)

 

Законный представитель*:

___________________  _______________________________  ______________

                  (подпись)                                             (фамилия, инициалы)                                            (дата)

 

___________________

* Заполняется в случае недостижения гражданином совершеннолетия, за исключением случаев, когда гражданин приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации.