bkcsvmp1@mail.ru

Горячая линия Минздрава

8-800-200-26-03

Горячая линия ТФОМС СК

8(8652)94-11-35

Приемная главного врача

8(86559) 2-24-04

 

 

 

Руководителю ___________________________

(наименование медицинской

________________________________________

организации государственной системы

________________________________________

здравоохранения Ставропольского края)

________________________________________

(фамилия, инициалы руководителя)

________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество

________________________________________

(при наличии) гражданина,

________________________________________

дата рождения,

________________________________________

адрес проживания,

________________________________________

контактный телефон)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

на целевое обучение по образовательной

программе высшего образования

 

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной    программе    высшего    образования    по    специальности

__________________________________________________________________

                    (код, наименование специальности)

в _________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

__________________________________________________________________

по образовательным программам высшего образования)

для   получения   требуемой   медицинской   специальности   и   дальнейшего

трудоустройства в __________________________________________________

                                      (наименование медицинской организации государственной

__________________________________________________________________

системы здравоохранения Ставропольского края)

на должность ______________________________________________________.

                                (наименование должности)

Законный представитель гражданина __________________________________

                                                                                    (полностью фамилия, имя,

__________________________________________________________________

                  отчество (при наличии) законного представителя)

дата рождения _____________________________________________________,

проживающий по адресу ____________________________________________

__________________________________________________________________

паспорт ______________________, выдан ______________________________

                  (серия, номер)                                                           (дата выдачи, наименование

_________________________________________________________________.*

              органа, выдавшего документ, код подразделения)

 

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

2. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

3. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

4. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

5. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

6. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

7. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

8. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

9. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

10. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

11. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

12. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

13. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

14. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

15. ________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

 

 

______________________ _________________________________  __________

 (подпись гражданина)                                    (фамилия, инициалы)                                            (дата)

 

Законный представитель гражданина*:

___________________  _______________________________  ______________

                  (подпись)                                             (фамилия, инициалы)                                            (дата)

 

___________________

* Заполняется в случае недостижения гражданином совершеннолетия, за исключением случаев, когда гражданин приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации.