Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении
Дата анкетирования (день, месяц, год):
Ф.И.О. пациента:			Пол:
Дата рождения (день, месяц, год):			Полных лет:
Медицинская организация:
Должность и Ф.И.О., проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:
1		Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:
		1.1. гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?	Да	Нет
		Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?	Да	Нет
		1.2. сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?	Да	Нет
		Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?	Да	Нет
		1.3. злокачественное новообразование?	Да	Нет
		Если «Да», то какое                                                                                                                                                                          ?
		1.4. повышенный уровень холестерина?	Да	Нет
		Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?	Да	Нет
		1.5. перенесенный инфаркт миокарда?	Да	Нет
		1.6. перенесенный инсульт?	Да	Нет
		1.7. хронический бронхит или бронхиальная астма?	Да	Нет
2		Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого  помещения  на  холодный  воздух,  боль  или  ощущение  давления,  жжения,  тяжести  или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке ?	Да	Нет
3		Если ответ «Да» по вопросу 2, то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5-10 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина	Да	Нет
4		Возникала  ли  у  Вас  резкая  слабость  в  одной  руке  и/или  ноге  так,  что  Вы  не  могли  взять  или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?	Да	Нет
5		Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?	Да	Нет
6		Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?	Да	Нет
7		Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?	Да	Нет
8		Бывают  ли  у  Вас  ежегодно  периоды  ежедневного  кашля  с  отделением  мокроты  на  протяжении примерно 3-х месяцев в году?	Да	Нет